Remboursement des soins mutuelle : comment ça marche ?
Vous venez d'avoir une consultation chez le médecin, le dentiste ou le kiné et souhaitez vous faire rembourser ? Nous vous expliquons tout en détail sur le remboursement des soins de santé de votre mutuelle. Fonctionnement, calcul, délai, découvrez comment se faire rembourser rapidement par votre mutualité après des frais de santé.
Remboursement INAMI : le montant des remboursements
En Belgique, la gestion du bon fonctionnement des remboursements de soins de santé est régie par l'INAMI (Institut National d’Assurance Maladie-Invalidité). L'organisme public ne rembourse pas les soins de santé, il fixe seulement le montant des remboursements et s'assure que ces derniers soient bien effectués par chaque mutuelle. Il est ainsi obligatoire de vous affilier à une mutualité afin de pouvoir être remboursé de vos frais de santé.
Vous n'êtes toujours pas affilié à une mutuelle ? Pour profiter du système de santé et de l'assurance maladie obligatoire en Belgique, vous avez le choix entre :
- Mutuelles privées : mutualité chrétienne, mutualité socialiste, mutualité libérale, mutualité libre, etc. ;
- CAAMI (Caisse Auxiliaire d’Assurance Maladie-Invalidité) : dans le cas où vous ne souhaitez aucune assurance complémentaire et vous contentez de la seule assurance obligatoire.
Remboursement de ma mutuelle : toutes les informations
En Belgique, les mutuelles sont les seules à pouvoir vous rembourser vos soins de santé. Découvrez les différents types de remboursements selon le type d'assurance souscrite.
Remboursement de l’assurance maladie invalidité obligatoire par ma mutualité
L'assurance maladie-invalidité obligatoire est la couverture de base pour tous les Belges assurés via une mutualité ou la CAAMI. Cette assurance vous couvre partiellement ou totalement lors de vos consultations médicales chez certains spécialistes :
- Consultations médecin généraliste ;
- Consultations kinésithérapeute ;
- Soins dentaires préventifs ;
- Hospitalisations ;
- Soins de réeducation ;
- Prescription de médicaments.
En cas d'incapacité de travail, votre mutuelle est également en mesure de vous verser une indemnité dans les cas suivants :
- Maladie vous empêchant de travailler ;
- Accident (professionnel ou vie privée) ;
- Invalidité de travail ;
- Maternité.
Assurance complémentaire : quels frais sont remboursés ?
Si vous décidez de vous affilier à une mutualité privée, vous serez obligé de payer une prime mensuelle qui inclut une assurance complémentaire, en plus des garanties de l'assurance maladie obligatoire déjà couverte. Cette assurance complémentaire offre une couverture plus complète de vos frais de santé, et s'étend dans de nombreux domaines de santé qui varient selon la mutualité :
- Lunettes et consultations d'ophtalmologue ;
- Soins d'orthodontie et prothèses dentaires ;
- Appareils auditifs ;
- Kinésithérapie ;
- Consultations psychologue ;
- Médecines alternatives (ostéopathie, acuponcture, etc.) ;
- Pratique de sport ;
- Vaccination ;
- Prime à la naissance.
Il est important de rappeler que le type de prestations offertes est propre à chaque mutualité. Pour rappel, les principales mutualités présentes en Belgique sont : Partenamut, la mutualité chrétienne, la mutualité neutre, la mutualité libérale ou encore la mutualité socialiste Solidaris.
Remboursement de mes assurances optionnelles
Pour bénéficier d'une couverture santé bien spécifique dans certains domaines, les mutualités offrent également des assurances optionnelles qui vous permettent d'être assuré selon votre profil et vos besoins. Découvrez les principales assurances facultatives proposées par les mutuelles privées et les assureurs :
- Assurance soins dentaires ;
- Assurance hospitalisation ;
- Assurance soins ambulatoires.
Calcul du remboursement mutuelle
Comme expliqué auparavant, tous les remboursements de l'assurance maladie obligatoire sont gérés par l'INAMI. De fait, les montants des remboursements selon la prestation sont tous les mêmes, et ce quelle que soit votre mutualité. CallMePower vous explique en détail comment s'effectue le calcul du remboursement de votre mutuelle.
Remboursement de ma mutuelle selon le code INAMI
Afin de respecter le montant des remboursements pour tout affilié à l'assurance maladie obligatoire, l'INAMI dispose d'une nomenclature des différentes prestations de santé. Chaque type de soin est classé selon un code de remboursement à 6 chiffres qui sert d'identification aux mutuelles afin de rembourser le montant correspondant au code.
Pour obtenir un remboursement de vos soins de santé, ces derniers doivent apparaître dans la nomenclature créée par l'INAMI. C'est ensuite le médecin ou le spécialiste qui renseigne le code INAMI sur l'attestation de soins que vous devez transmettre à votre mutualité.
Par exemple, une consultation chez le médecin généraliste sera identifiée grâce au code 101032.
Calcul du remboursement mutuelle selon mon profil
Outre le code INAMI qui permet d'associer une prestation de soins à un montant de remboursement, certaines mesures ont été adaptées en Belgique afin de limiter les frais de santé selon le statut du patient bénéficiant des soins. Ces mesures sont les suivantes :
- L'intervention majorée : elle vous permet de bénéficier de soins à moindres frais et avec des remboursements plus élevés, si vous disposez de faibles revenus, d'allocations sociales ou si vous êtes en situation de chômage ;
- Maximum à facturer (MAF) : vous avez la garantie de ne pas payer plus qu'un certain plafond pour vos frais de santé annuels. Si ce montant maximal est atteint, la mutuelle est dans l'obligation de vous rembourser ;
- Tiers-payant : votre mutuelle paie elle-même le montant de vos soins et vous payez uniquement le montant restant à votre charge (ticket modérateur).
- Dossier médical global (DMC) : il contient toutes vos informations médicales et vous permet de limiter le montant payé chez votre médecin généraliste ;
- Maladie chronique : si vous êtes atteint d'une maladie chronique, vous êtes éligible au système de tiers-payant pour tous vos soins médicaux.
Si vous bénéficiez d'un statut social spécial ou de revenus limités, vous êtes sûrement éligible au statut BIM en Belgique. Découvrez les nombreux avantages et réductions liés à cette aide sociale.
Montant du remboursement de ma mutuelle
Découvrez certaines prestations de santé proposées par l'assurance maladie-invalidité obligatoire ainsi que leurs montants de remboursements.
| Soin médical | Code INAMI | Honoraires | Remboursement mutuelle (prestataire conventionné) |
|---|---|---|---|
| Consultation médecin généraliste | 101032 | 23,06 € | 17,06 € |
| Examen buccal préventif | 371615 371571 | 54,50 € | 54,50 € |
| Consultation kinésithérapeute | 567011 | 27,50 € | 23,77 € |
| Consultation infirmière à domicile | 429015 | 30,77 € | 30,77 € |
| Appareil auditif (personnes entre 18 et 65 ans) | 705515 | 909,92 € | 856 € |
Remboursements de soins de santé en Belgique selon l'INAMI à partir du 1ᵉʳ janvier 2024
Comment obtenir le remboursement de ma mutuelle ?
Suite à une consultation chez un généraliste ou un spécialiste, vous êtes en droit de faire une demande de remboursement auprès de votre mutualité. Pour ce faire, deux options s'offrent à vous.
Effectuer une demande de remboursement
C'est l'option la plus classique au moment de demander le remboursement de vos soins de santé. Vous décidez de payer la totalité des soins médicaux sur place et demandez ensuite le remboursement correspondant à votre mutuelle.
Comment demander le remboursement ? Il est impératif d'effectuer votre demande de remboursement en envoyant l'attestation de soins originale délivrée par votre spécialiste lors de la consultation. Vous pouvez également compléter un formulaire transmis par votre mutuelle afin de demander le remboursement.
Attestation de soins originale Au moment d'envoyer votre demande de remboursement, assurez-vous que l'attestation de soins soit le document original. Aucune copie d'attestation envoyée par mail ne sera acceptée par votre mutuelle.
Système du tiers-payant
Le système du tiers-payant vous permet de payer uniquement la part des frais à votre charge après une consultation (ticket modérateur). Depuis janvier 2022, tous les prestataires de santé sont autorisés à utiliser ce système de paiement. Libre à eux toutefois de décider de l'appliquer ou non.
Exemple : Vos honoraires de verres de lunettes sont de 89.78€ et vous êtes remboursé à hauteur de 71.52€. Vous n'aurez qu'à payer uniquement les frais restants à votre charge (18.26€).
L'application du tiers-payant est parfois obligatoire dans certains cas spécifiques :
- Lors d'une consultation chez le médecin généraliste si vous bénéficiez de l'intervention majorée ;
- Pour une téléconsultation par vidéo ou téléphone avec votre médecin ;
- Chez le dentiste (pour certaines prestations) ;
- Chez le bandagiste (pour matériel de stomie).
Pour payer, rien de plus simple. Vous présentez votre carte de mutuelle au prestataire de soins afin de payer votre ticket modérateur.
Quel est le délai de remboursement ?
Vous avez effectué votre demande de remboursement ? Une fois votre attestation de soins reçue par votre mutuelle, le délai de remboursement varie selon chaque mutualité. De manière générale, un délai de minimum 48h et maximum 15 jours s'applique pour recevoir le remboursement sur votre compte bancaire.
À savoir Vous avez jusqu'à 2 ans pour effectuer votre demande de remboursement auprès de votre mutuelle (à compter de la fin du mois où le soin a eu lieu). Si vous avez effectué un soin le 25/06/2022, vous avez jusqu'au 30/06/2024 pour faire votre demande de remboursement.