Ticket modérateur en Belgique : comment fonctionne-t-il ?
En Belgique, de nombreux soins de santé sont totalement ou en partie remboursés par votre mutuelle. Le montant restant à votre charge est connu sous le nom de ticket modérateur. Découvrez en quoi il consiste, son montant et tous les avantages qu'il offre aux Belges affiliés au système de santé.
Ticket modérateur : définition et explication
L'assurance maladie obligatoire permet à tous les résidents Belges de profiter de certains remboursements de soins de santé au quotidien. Pour chaque consultation ou service de santé, votre mutuelle prend en charge une partie ou la totalité des frais. Malheureusement, rares sont les soins de santé qui sont remboursés à 100%. Le montant qui reste à payer est le ticket modérateur.
Pour rappel, lorsque vous êtes affilié à une mutuelle en Belgique, plusieurs remboursements de soins de santé sont prévus par l'assurance santé obligatoire :
- Consultations chez un médecin généraliste ou spécialiste ;
- Hospitalisations ;
- Soins dentaires ;
- Prescriptions de médicaments ;
- Indemnisations incapacité de travail ;
- Aides à domicile ;
- Remboursements prothèses dentaires ;
- Remboursements kinésithérapie ;
- Remboursements psychologue.
Ticket modérateur et tiers payant : quelle est la différence ?
Ticket modérateur et tiers payant sont souvent confondus lorsqu'on parle de remboursements de soins de santé. Grâce au tiers payant, les frais de santé pris en charge par votre mutuelle sont directement payés par cette dernière. Vous payez seulement le ticket modérateur, c'est-à-dire le montant restant à votre charge.
Attention Chaque médecin ou spécialiste de santé est libre ou non d'appliquer le système du tiers payant. Toutefois, la pluparts des professionnels de santé l'appliquent au quotidien.
En effet, il existe certains cas spécifiques où le tiers payant est obligatoirement appliqué :
- Bénéficiaires du statut BIM ;
- Bénéficiaires d'allocations pour personnes en situation de handicap ;
- Personnes en demande d'emploi depuis au moins 6 mois consécutifs ;
- Bénéficiaires du revenu d'intégration sociale.
Quel est le montant du ticket modérateur ?
Vous vous demandez quel est le montant du ticket modérateur à payer à la suite d'une consultation ? Il est fixé par l'INAMI (Institut National d'Assurance Maladie-Invalidité) et dépend du type de soins de santé occasionnés . Toutefois, le montant du ticket modérateur se calcule souvent sur certains critères :
- La catégorie de remboursement du service de santé (INAMI) ;
- Le plafond du ticket modérateur.
Maximum à facturer Dans certains cas spécifiques (revenus limités, situation sociale), votre mutualité peut fixer un maximum à facturer pour vos tickets modérateurs. Une fois le plafond maximum atteint, vous n'avez plus à payer de ticket modérateur lorsque vous profitez de soins de santé.
Le montant du ticket modérateur varie donc selon le type de soins de santé que vous recevez. Découvrez le montant du ticket modérateur pour une simple consultation chez le médecin :
| Patient non-BIM | Patient statut BIM | |
|---|---|---|
| Bénéficiaire sans DMG (Dossier Médical Global) | 6€ | 1,5€ |
| Bénéficiaire avec DMG (Dossier Médical Global) | 4€ | 1€ |
Le ticket modérateur est-il remboursé par ma mutuelle ?
Lorsque vous adhérez à une mutualité et bénéficiez des avantages de l'assurance complémentaire, il est fort probable que vous profitiez d'un meilleur remboursement du ticket modérateur. En effet, chaque mutuelle applique ses propres remboursements de santé pour ses services proposés.
Ticket modérateur Partenamut
Chez la mutuelle libre Partenamut, les tickets modérateurs consultations chez un médecin généraliste ou spécialiste sont remboursées à 100% pour les moins de 18 ans. Aucun plafond ni franchise ne sont appliqués pour cet avantage.
Pour ses assurances santé optionnelles, Partenamut prend par exemple en charge la totalité du ticket modérateur pour ses assurances hospitalisation Hospitalia et Hospitalia Plus.
Ticket modérateur Solidaris Wallonie
La mutuelle socialiste Solidaris Wallonie rembourse 100% des tickets modérateurs pour les affiliés de plus de 18 ans qui consultent un médecin généraliste ou spécialiste en hôpital ou polyclinique. Ce remboursement concerne certains soins de santé qui sont appliqués par un médecin conventionné :
- Ophtalmologie ;
- Gynécologie ;
- Orthopédie ;
- Dermatologie ;
- Pédiatrie ;
- Psychiatrie ;
Attention Un supplément d'honoraire peut être appliqué si le médecin n'est pas conventionné. Dans ce cas, Solidaris Wallonie ne prend pas en charge le supplément à payer.
Ticket modérateur Mutualité Chrétienne
Du côté de la Mutualité Chrétienne, un remboursement de 100% du ticket modérateur est prévu pour les moins de 18 ans qui souhaitent consulter un médecin généraliste ou spécialiste.
Il existe aussi une prise en charge du ticket modérateur pour les frais de soins dentaires de l'assurance optionnelle Dento+. La Mutualité Chrétienne rembourse entre 50% et 75% des tickets modérateurs pour des soins de détartrage, prothèses dentaires ou radiographies.